Modelagem do padrão TISS por meio do enfoque dual da Fundação openEHR / Modeling TISS standard using the openEHR dual-model approach

Em 2005, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece o padrão TISS (Troca de Informação na Saúde Suplementar), intercâmbio eletrônico obrigatório entre as operadoras de planos de saúde (cerca de 1500 registradas na ANS) e prestadores de serviços (cerca de 200 mil) sobre os eventos de assistência prestados aos beneficiários. O padrão TISS foi desenvolvido seguindo a estrutura do Comitê ISO/TC215 de padrões para informática em saúde e se divide em quatro partes: conteúdo e estrutura, que compreende a estrutura das guias em papel; representação de conceitos em saúde, que se refere às tabelas de domínio e vocabulários em saúde; comunicação, que contempla as mensagens eletrônicas; e segurança e privacidade, seguindo recomendação do Conselho Federal de Medicina (CFM). Para aprimorar sua metodologia de evolução, essa presente tese analisou o grau de interoperabilidade do padrão TISS segundo a norma ISO 20514 (ISO 20514, 2005) e a luz do modelo dual da Fundação openEHR, que propõe padrões abertos para arquitetura e estrutura do Registro Eletrônico de Saúde (RES). O modelo dual da Fundação openEHR é composto, no primeiro nível, por um modelo de referência genérico e, no segundo, por um modelo de arquétipos, onde se detalham os conceitos e atributos. Dois estudos foram realizados: o primeiro se refere a um conjunto de arquétipos demográficos elaborados como proposta de representação da informação demográfica em saúde, baseado no modelo de referência da Fundação openEHR. O segundo estudo propõe um modelo de referência genérico, como aprimoramento das especificações da Fundação openEHR, para representar o conceito de submissão de autorização e contas na saúde, assim como um conjunto de arquétipos. Por fim, uma nova arquitetura para construção do padrão TISS é proposta, tendo como base o modelo dual da Fundação openEHR e como horizonte a evolução para o RES centrado no paciente.

In 2005 the Brazilian National Healthcare Agency (Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), in Portuguese) published the TISS standard, a mandatory electronic exchange claims between the health insurance (approximately 1500 registered at ANS) and healthcare providers (approximately 200 000) about the healthcare events provided to the beneficiaries. The TISS standard was developed following the structure of the ISO/TC215 Committee for Health Informatics and is divided into four parts: data structure that encompasses the forms; semantic content that refers to the vocabularies and terminologies; data interchange that includes the electronic messages; and security issues in healthcare information following a recommendation of the Federal Council of Medicine (Conselho Federal de Medicina (CFM), in Portuguese). To improve the TISS standard’s evolution, this study analyses the levels of interoperability in accordance with ISO 20514 (ISO 20514, 2005) and the dual model of the openEHR Foundation, which proposes open standards for Electronic Health Records (EHR) architecture and healthcare information. The dual model of the openEHR Foundation specifications is composed, on the first level, by a generic reference model and on the second by an archetype model that details the concepts and attributes. Two studies were conducted in this thesis: the first one refers to a set of demographic archetypes developed as a proposal representation of the demographic information, based on the reference model of the openEHR Foundation. The second study proposes a generic reference model, as an improvement of the openEHR specifications, to represent the concept of submission of claims, as well as a set of archetypes. Finally, a new architecture for building the TISS standard is proposed based on the dual model of the openEHR Foundation and envisioning a patient-centered EHR.

Conceitos demográficos e suas representações nos sistemas de informação em saúde. / Demographic concepts and their representations in Health Information Systems.

Este artigo tem como objetivo apresentar um conjunto de conceitos demográficos e uma proposta de representação destes conceitos em sistemas de informação por meio de arquétipos.Foram analisados as normas internacionais ISO TR 20514, TS 22220 e ISO TS 27527, e diversos modelos demográficos da fundação openEHR, e avaliados os atributos para representar as informações demográficas de diversos sistemas de informação públicos do país, bem como opadrão TISS utilizado na troca de informação da saúde suplementar. A partir dessas análises, é proposto um conjunto de arquétipos que permitem a representação dos conceitos demográficos em sistemas de informação de modo a satisfazer os requisitos das normas nacionais e internacionais.Os arquétipos permitem a evolução dos sistemas sem necessidade de reformular seus modelos demográficos.

This article aims at presenting a set of demographic concepts and a proposal of archetypes for representing these concepts in information systems. The international standards ISO TR 20514, TS 22220 and ISO TS 27527, along with several demographic models were studied, as well ashow the demographic information is represented in several Brazilian public information systems, as well as the TISS standard, used on Brazilian supplementary health services information exchange. From these analyses, a set of archetypes were designed to allow the representation of demographic concepts in health information systems so that they meet the national and international standards requirements. The archetypes allow the evolution of information systems without demanding reformulation of their demographic models.

A informação na regulação da saúde suplementar

O Sistema de Informação em Saúde Suplementar (SISS) tem sido desenvolvido desde a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão regulador e fiscalizador das operadoras de planos privados de assistência à saúde suplementar. O SISS é baseado principalmente nas informações coletadas das operadoras e das produzidas no âmbito daANS. Analisando os indicadores produzidos pelo SISS, reconhece-se que ainda são poucos aqueles voltados para o monitoramento das condições de saúde, promoção da saúde e prevenção de doenças dos beneficiários de planos de saúde. Assim, este trabalho analisa o sistema de informação de uma operadora de autogestão selecionada, a Fio-saúde, no sentido de verificar a viabilidade de produção de indicadores voltados para tais questões. Como base para esta análise, foram selecionados indicadores da metodologia HEDIS, desenvolvida por um comitê técnico altamente especializado, sob coordenação do National Committee Of Quality Assurance (NCQA), órgão responsável pela acreditação de planos de saúde nos Estados Unidos. Alguns indicadores da metodologia HEDIS puderam ser calculados, tais como: screening para câncer de mama, screening para câncer de colo de útero, screening de clamídia para as mulheres e consultas preventivas para adultos e para crianças. Acredita-se que a ampliação do processo de avaliação da qualidade da assistência, voltado para políticas de incentivos ao monitoramento das condições de saúde dos beneficiários, proporcionará resultados significativos para os beneficiários da saúde suplementar. Recomenda-se que tais indicadores sejam produzidos pelas operadoras com o uso da regulação incentivada, aquela que estabelece planos de metas a serem alcançadas pelos regulados